Como consolidar exames de vários laboratórios e consultas

A resposta curta

Para consolidar exames de vários laboratórios e consultas, coloque todos os resultados na mesma base (mesmo nome de analito, mesma unidade, mesmo método), mantenha a faixa de referência de cada laboratório ao lado do valor, ordene tudo por data e revise o que mudou antes de revisar o que está alterado. Um único valor alterado importa menos do que a direção da tendência.

Por que isso é difícil na prática

O histórico de um paciente raramente está em um só lugar. Os resultados chegam de laboratórios diferentes, em formatos diferentes, com unidades e faixas de referência diferentes, e alguns chegam como PDFs ou fax que nunca viram campos estruturados. O erro diagnóstico afeta cerca de 1 em cada 20 adultos nos EUA no atendimento ambulatorial a cada ano (Singh et al., 2014), e informações que estavam presentes, mas nunca foram conectadas, são um fator recorrente.

O custo de tempo também é real. Em um estudo de tempo e movimento com 57 médicos, o prontuário eletrônico e o trabalho administrativo ocuparam 49,2% do dia no consultório (Sinsky et al., 2016). A revisão do prontuário antes da consulta disputa espaço com tudo o mais dentro dessa fatia.

Um fluxo em cinco etapas

1. Padronize nomes e unidades

O mesmo analito pode aparecer com nomes e unidades diferentes entre laboratórios. Mapeie cada resultado para um código padrão, como o LOINC, e converta para uma única unidade antes de comparar. Sem essa etapa, uma mudança real e uma diferença de unidade parecem iguais.

2. Mantenha a faixa de referência do próprio laboratório

As faixas de referência variam por laboratório, método e população. Guarde cada valor junto com a faixa e o método que o produziram, e compare o resultado com a faixa do próprio laboratório, não com um número lembrado de outro laudo.

3. Monte uma única linha do tempo

Ordene os resultados pela data da coleta, não pela data em que o laudo chegou. Faça um gráfico ou uma tabela do mesmo analito ao longo do tempo. Dois resultados que estão, cada um, dentro da faixa de referência ainda podem descrever uma tendência clara.

4. Revise primeiro o que mudou

Comece a consulta pelas diferenças: novos valores alterados, valores que cruzaram uma faixa, valores que se movem de forma constante em uma direção e resultados que eram esperados, mas estão faltando. É a pergunta por trás de "o que mudou desde a última consulta?".

5. Registre o contexto que muda a interpretação

Gestação, medicamentos, doença aguda, jejum e interferência analítica podem mudar a forma de ler um resultado. Mantenha esse contexto ao lado do valor para que quem ler depois não repita a mesma pergunta.

O que uma boa ferramenta deve fazer

Seja à mão ou com software, procure quatro propriedades:

• Rastreabilidade: cada valor leva de volta ao laudo de origem.
• Transparência: você consegue ver a regra ou a lógica que gerou qualquer alerta.
• Nada de conclusões silenciosas: a ferramenta organiza as evidências para a sua revisão e não decide por você.
• Consciência de contexto: ela não rotula um resultado a partir de um único número quando falta contexto.

Os Motores de Padrões Clínicos abertos da Biod seguem esses princípios. Cada regra é pública, cada resultado mostra o rastro da regra, e os casos são sintéticos. Eles são apoio à decisão para clínicos habilitados e não substituem o julgamento clínico.

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Referências

1. Singh H, Meyer AND, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Quality & Safety. 2014;23(9):727-731. doi:10.1136/bmjqs-2013-002627 (abre em uma nova aba)
2. Sinsky C, Colligan L, Li L, et al. Allocation of physician time in ambulatory practice: a time and motion study in 4 specialties. Annals of Internal Medicine. 2016;165(11):753-760. doi:10.7326/M16-0961 (abre em uma nova aba)
3. Regenstrief Institute. LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (abre em uma nova aba).